Bilan 2024 – Lutte contre la fraude
La lutte contre les fraudes à l’Assurance Maladie représente un défi pour contribuer à la pérennité du système de santé et protéger les ressources dans un contexte de déficit. Aussi, pour garantir l’application du « juste droit », la CPAM procède à des contrôles pour s’assurer du bien-fondé des prestations versées aux différents publics : assurés, professionnels de santé et employeurs.
Les fraudes prennent de nombreuses formes allant de l’omission de déclaration de ressources, l’usurpation d’identité, de la production de faux documents ou encore de facturation d’actes de soin non réalisés. L’objectif reste le même : le versement de prestations indues grâce à des manœuvres frauduleuses en agissant de manière intentionnelle.
En 2024, la CPAM a détecté près de 10,8 millions de fraude que ce soit au titre du préjudice subi (versement indu de prestations) ou au titre du préjudice évité (paiement stoppé avant le versement de la prestation demandée).
Un million d’euros de préjudice concerne les assurés sur l’ensemble des prestations versées telles que la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), les indemnités journalières ou encore les rentes, soit :
- 235 000 euros de préjudice détecté après paiement
- 768 00 euros de préjudice évité avant paiement
128 dossiers liés à des indemnités journalières ont donné lieu à des pénalités financières et 76 liés à des demandes de Complémentaire Santé Solidaire ont donné lieu à une fermeture des droits voire une sanction financière.
Ce constat fait suite à la recrudescence de kits de faux avis d’arrêt de travail issus de ventes frauduleuses sur les réseaux sociaux notamment Snapchat. Aussi, l’Assurance Maladie intensifie sa lutte contre les faux documents que ce soit les faux avis d’arrêt de travail ou les faux documents d’identité. De plus, elle poursuit le contrôle approfondi des situations donnant lieu au versement de prestation sur condition de revenus ou de résidence.
L’Assurance Maladie dispose d’un large panel de moyens d’enquête pour obtenir les informations nécessaires au contrôle des situations individuelles et de sanctions pour dissuader les comportements frauduleux et éviter les récidives.
Frauder, c’est s’exposer à des sanctions financières au moins égales à la moitié du préjudice subi ou évité par l’Assurance Maladie en plus de la récupération des sommes indument versées. Pour les situations les plus graves, la CPAM du Val-de-Marne dépose plainte auprès du parquet du Tribunal judiciaire notamment dans les cas de faux et usage de faux ou d’escroquerie. Il est donc crucial de vérifier la juste et bonne déclaration des données fournies à l’Assurance Maladie dans le cadre des demandes de prestation y compris en cas de changement de situation. Le contexte expose à des sanctions financières lourdes.
